메디칼타임즈=이인복 기자고혈압 관리를 위해 가정 혈압을 점검할때 단순한 그래프 등의 형식으로 모니터링을 시각화하는 것만으로 진료 시간이 획기적으로 줄어든다는 연구 결과가 나왔다.EHR(전자 건강 기록) 등과 연계해 한눈에 볼 수 있는 그래프를 표시하는 것만으로 상담과 권고를 진행하는데 큰 도움이 된다는 것이 골자다.가정 혈압 측정값을 EHR과 연계하는 등의 방식으로 시각화하는 것만으로 진료 시간을 절반 가량 낮춘다는 연구가 나왔다.현지시각으로 26일 미국 가정의학회지(The Annals of Family Medicine)에는 가정 혈압 판독값을 그래프로 EHR에 표시하는 기능이 실제 진료에 어떠한 도움을 주는지에 대한 연구 결과가 게재됐다(10.1370/afm.2820).현재 고혈압 환자는 전 세계적으로 급증하면서 가정 혈압의 중요성이 지속적으로 강조되는 추세에 있다.단순히 병원에 내원했을때 일시적으로 점검하는 혈압으로는 다양한 심뇌혈관 질환을 진단하거나 예측할 수 없다는 한계가 있는 이유다.이로 인해 미국 질병예방태스크포스 등도 고혈압 위험이 있는 환자의 경우 가정 혈압 모니터링을 꼭 실시하라고 권고하고 있기도 하다.하지만 이러한 가정 혈압을 분석하고 체크하는데 임상 의사의 손이 많이 간다는 점은 한계로 꼽혀왔다. 짧게는 몇 일에서 길게는 한달 간의 혈압 수치 변화를 분석하는데 상당한 로딩이 걸리는 이유다.이에 따라 가정 혈압 데이터를 진료실내의 EHR 등에 그대로 표시되게 하거나 그래프 등의 기능을 추가한 시스템이 개발돼 활용되고 있는 상태. 하지만 과연 이러한 기능이 실제로 진료에 도움이 되는지에 대한 근거는 많지 않았다.오리건대 의과대학 데보라(Deborah J. Cohen) 교수가 이끄는 연구진이 실제 가정 혈압 데이터 모니터링의 시각화가 진료에 미치는 영향에 대한 연구를 진행한 배경도 여기에 있다. 실제 진료에 도움이 되는지를 객관화해 분석하기 위해서다.이에 따라 연구진은 2018년부터 2019년까지 일선 1차 의료기관 10곳의 15명의 가정의학과 의사의 협조를 얻어 73명의 환자를 대상으로 고혈압 추적 관찰 결과를 분석했다.26명의 환자는 과거 방식 그대로 종이와 엑셀표 등을 통해 가정 혈압을 체크하고 나머지 47명은 EHR과 연계된 시스템을 통해 그래프 등으로 시각화된 판독값을 보는 방식이다.그 결과 EHR과 연계된 시각화 시스템을 활용한 경우 혈압 조정에 대한 논의 시간이 3.9분에서 3.2분으로 줄어든 것으로 분석됐다.특히 약물 변경 등 중요한 사안을 논의할 경우 6.5분에서 3.1분으로 절반 이상 진료 시간이 줄어드는 것으로 나타났다.아울러 이러한 시각화된 모니터링 결과를 환자와 공유할 경우 환자의 고혈압 관리는 물론 향후 내원 등 치료과 관리의 순응도를 높이는데도 긍정적 영향을 미쳤다.데보라 교수는 "가정 혈압의 가장 큰 한계는 환자가 집에서 측정한 혈압의 측정값을 직접 입력하고 내원시 가져와야 한다는 것"이라며 "또한 의사가 이를 추가적으로 분석해야 하는 시간이 필요한 만큼 진료시간이 길어지고 로딩이 심해지는 문제가 있었다"고 설명했다.이어 그는 "하지만 이를 EHR과 연계한 방식으로 전환하고 그래프나 차트 등으로 시각화할 경우 의사와 환자 모두의 부담을 크게 줄일 수 있다"며 "이를 보다 고도화하고 시스템으로 전환할 수 있는 추가 연구와 지원이 필요하다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=최선 기자 연구는 같은데 해석은 두 가지가 나온다면 어느쪽을 믿어야할까? 폐암검진 효과를 둘러싼 근거를 놓고 해석이 엇갈리고 있다. NELSON과 미국국가폐암검진(National Lung Screening Trial, NLST) 연구가 주인공인데 대한가정의학회와 대한폐암학회가 서로 다른 해석을 내놓고 있어 사뭇 관심이 높아지고 있다. 복지부는 2017년 2월부터 2년간 CT검사를 통한 폐암 검진 시범사업을 실시, 올해 7월부터 국가 검진 대상에 폐암을 포함했다. 먼저 포문을 연 것은 가정의학회다. 가정의학회는 10월 '폐암 국가검진 이대로 좋은가'를 주제로 심포지엄을 진행하며 검진 무용론에 불을 지폈다. 이날 인용된 연구는 폐암 검진의 효과를 살핀 NELSON과 NLST다. 2000년 이후 폐암 조기검진과 사망률의 상관관계를 연구하기 위한 대규모 연구가 이뤄졌는데 미국의 NLST와 유럽의 NELSON 연구가 대표적이다. ▲5만 여 명 대상 NLST 연구, 해석 엇갈린 이유는? 폐암학회는 폐암 검진의 당위성을 주장하기 위해 NLST를 근거로 끌어들였다. NLST는 5만3454 명의 참가자가 무작위로 배정돼 저용량 CT 또는 방사선 엑스레이 촬영으로 연간 3회의 선별 검사를 진행했다. 연구 프로토콜은 각 33개의 선별 센터에서 진행됐다. NLST는 방사선 엑스레이 촬영과 비교해 3회 저용량 CT로 검진했을 때 폐암으로 인한 사망률이 20% 감소한 것으로 나타났다. 장승훈 홍보이사는 "저선량 흉부CT(LDCT)에 의한 폐암 사망률의 감소 효과는 NLST 연구에서 확인됐다"며 "흉부 엑스레이 대신 저선량 CT를 찍었을 때 사망 위험비(Hazard ratio)가 20% 감소했다"고 강조했다. 이와 관련 가톨릭대학교 가정의학과 이재호 교수는 정반대 입장이다. 그는 "NLST 결과는 저선량CT를 통한 폐암 조기검진 환자의 사망률이 20% 줄었지만 미국 가정의학회는 NLST 결과가 지역사회 여건에서 재현되지 않았다"며 검진 권고하기에는 불충분한 자료로 봤다. 그는 "NLST를 진행한 곳은 미국의 유명 첨단 대학병원급 시설을 갖춘 기관이었다"며 "이런 곳에서 나온 결과를 바로 지역기반 시설에 인용하기에는 무리가 따른다"고 설명했다. 이어 "최신 기기를 갖춘 의료기관에서 나타난 결과를 일반 개원가나 병원급 진단장비에서도 비슷하게 나타날 것으로 보는 것은 안일한 판단"이라며 "동네 의료기관 CT에서 어떻게 효과가 나타날지, 판독의 까다로움은 없는지 판단하는 게 우선"이라고 말했다. 실제로 미국 가정의학회는 NLST 연구 결과를 두고 "증거가 불충분하다"고 평가절하했다. 미국 가정의학회는 2013년 LDCT 검진을 권장하거나 반대하는 증거가 충분하지 않다고 결론내렸다. NLST은 엄격한 후속 조치 프로토콜을 갖춘 주요 의료 센터에서 진행돼 이와같은 유의미한 결과는 커뮤니티 환경에서 재현되지 않았다는 게 학회 측 입장. 학회는 이어 "의사와 환자 사이의 의사 결정은 폐암 검진의 이점과 잠재적 피해에 대해 충분히 논의된 후 뒤따라야 한다"며 "최대 용량 CT 스캔으로 인한 방사선 노출의 장기적인 피해는 알려져 있지 않다"고 우려했다. 이재호 교수의 주장대로 주요 의료 센터에 시행된 NLST 연구와 지역 기반 의료기관의 시설이 동일하지 않아 이를 근거로 검진을 시행해도 비슷한 결과가 도출될 지는 미지수라는 것. 쉽게 말해 NLST 연구에서 제시한 사망률 20% 감소를 두고 해석이 엇갈린 게 아니라, 사망률 감소가 재현될 수 있는지 여부에 불확실성이 있다는 뜻이다. 이와 관련 폐암학회 관계자는 "폐암검진은 CT 촬영과 판독, 수검자에게 설명 등 검진에 필요한 전문적인 인적, 물적 인프라가 구비된 의료기관에서 수행돼야 한다"며 "미국 NLST 연구도 그랬고, 우리나라 국가폐암검진도 질적 요소가 인정된 의료기관에서 시행되고 있다"고 일축했다. 그는 "다만 동네 병원에서는 관련 연구가 시행된 바 없으니 동네병원에서 사망률 감소 효과가 재현될지는 모르겠다"고 말했다. ▲NELSON 연구 인용할 수 있나? 폐암학회는 1만5000 여 명이 참여한 NELSON 연구도 근거로 인용했다. 무작위 폐암 선별 시험인 NELSON 연구는 고위험 대상체에서 저용량 CT에 의한 폐암 검진이 폐암 사망률의 감소로 이어지는지 조사했다. 2003년 NELSON 연구가 시작된 이래 7557명의 참가자가 1년, 2년, 4년 및 6년에 CT 선별 검사를 받았다. 결과를 보면 LDCT 검진군 중 남성의 10년 시점의 사망 위험비는 0.74로 26% 가량 위험이 낮아졌고, 여성은 0.61로 39% 가량 위험도가 떨어졌다. 폐암학회 장승훈 이사는 "NELSON 연구에서 저선량 흉부 CT의 효용성이 드러났다"며 "이탈리아에서 진행된 장기간의 MILD 연구에서도 LDCT검진군이 비 검진군 대비 10년 시점의 사망률이 10만명당 173명 대 247명으로 낮아졌다"고 강조했다. 반면 NELSON을 인용하기에 시기상조라는 우려도 나온다. 가톨릭대학교 가정의학과 이재호 교수는 "해당 연구는 문헌으로 아직 등재가 안됐다"며 "따라서 공식적인 결과가 아니기 때문에 인용하기에는 이르다"고 선을 그었다. 반면 폐암학회는 다른 입장이다. 폐암학회 관계자는 "해당 연구는 언젠가 논문으로 발표할 것으로 본다"며 "본인 역시 데이터를 다 만들어 놓고 바빠서 못 쓰다가 몇 년 지나서 논문 쓴 적 많다"고 말했다. 논문이 늦게 나온다는 사실만으로 연구 진실성을 의심할 수는 없다는 뜻이다. 과잉진단예방연구회 모 회원은 "많은 분들이 폐암 검진을 둘러싸고 특정 과나 건강보험 재정을 둘러싼 기관간의 갈등으로 보는 시선이 있다"며 "하지만 현재 대한민국이 검진의 특수성이 있다는 걸 간과하면 안된다"고 지적했다. 그는 "국가 검진 항목 중에도 과학적 근거가 미진한 부분도 존재한다"며 "하물며 실제 검진센터에서는 비즈니스 차원으로 항목을 늘려 검진을 남발하고 있다"고 꼬집었다. 의료선진국에서 진행하거나 과학적 근거가 확실한 항목이라면 검진 대상의 확대가 바람직하지만 그렇지 않은 확대시행은 선심성 행정에 그친다는 것. 비용-효과성 역시 검진으로 예방할 수 있는 기대 효용 대비 실제 소요 비용은 막대할 수 있다는 주장이다. 그는 "유럽, 영국, 일본 등 선진국은 물론 전세계에 폐암 검진을 하는 나라는 우리나라가 유일하다'며 " 과다한 건강검진이 과다 치료로 이어지는 어처구는 일이 많이 벌어지고 있기 때문에 학술적 근거를 가지고 이에 비판하고 있는 것"이라고 설명했다. 폐암 검진이 유례없다는 주장에 대해서도 의견이 엇갈린다. 폐암학회는 "중국은 2015년 국가기관의 명에 따라 폐암검진권고 제정위원회가 설치되어 폐암검진 권고안을 국가 검진 권고안의 이름으로 발표한다"며 "다만 중국은 우리나라처럼 경제적으로 여유 있는 국가가 아니어서 국가 권고안만 발표하고 국민들에게 비용 지원을 못한다"고 말했다. 이어 "유럽은 각 나라의 전문가들이 모여서 폐암검진에 대한 적절한 근거가 있으므로 유럽국가들에서 다른 정책들보다 지금 당장, 우선적으로 시행되어야 한다고 권고한 바 있다"며 "폐암 검진 정착을 위해서 과학적, 정책적, 민중 계몽적 으로 추진돼야 한다고 천명했다"고 말했다. 국가마다 각자 방식대로 폐암 검진을 '추진하고 있는 상황'이라는 표현이 맞기 때문에 각국 사례를 들어 검진 도입을 반대할 수는 없다는 게 학회 측 입장. 검진의 비용-효과성 문제는 뜨거운 감자가 될 전망이다. 1000명이 폐암검진을 받으면 351명이 '가짜 암환자'(위양성)로 진단된다. 위양성으로 검진된 환자중 3명은 후속검사로 인한 합병증을, 1명은 침습적 추적검사로 사망한다. 검진이 되레 재검사 및 합병증으로 인한 사회적 비용을 초래할 수 있다는 뜻이다. 이같은 논쟁도 미국에서 한번 다뤄졌다. 미국 가정의학회는 "NLST 시험에서 한 번의 폐암 사망을 예방하기 위해 5년동안 3번의 스크리닝을 거쳐 312명이 스크리닝(재검사)된다"며 "선별 환자의 40%는 추적 관찰, CT 스캔이 필요하지만, 일부는 기관지 검사 또는 흉강경술이 필요하다"고 지적했다. 미국 가정의학회는 NLST에 기반해 연간 추가 삶당 소요되는 스크리닝 비용을 5만2000달러(약 6060만원)로 추산했다. 또 해당 환자에서 삶의 질을 보정한 기대여명의 증가(Quality Adjusted Life Years, QALY)는 8만1000달러(약 9440만원)로 추산했다. 검진이 60~69 세의 환자에게는 비용 대비 효율적이었지만 55~59 세 및 70~74 세의 환자에게는 효과가 떨어졌다. 특정 나이대에 따른 효용성 및 재검사, 사망에 드는 총 비용 추산없이 사망률의 감소만으로 폐암 검진의 효용을 따지기에는 무리가 있다는 뜻. 폐암학회 관계자는 "국내 연구에서는 폐암검진을 실시하지 않는 경우에 비해 폐암검진을 실시함으로써 추가 소요되는 비용을 추계하면 수명 1년 연장의 추가 소요 비용은 약 2600만원이고, 건강수명 1년 연장에 추가 소용 비용은 2800만원으로 비용, 효과적"이라고 말했다. 과잉진단예방연구회 모 회원은 "검진 후 추가 검사에 따르는 비용, 합병증, 사망, 사망률 저하의 재현 가능성을 모두 고려해야 한다"며 "공무원 치적 사업에 국민건강권을 내맡긴다는 말이 나오지 않으려면 이같은 선결 과제의 해결이 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 "일차의료의 활성화는 인두제도, 행위별 수가제로도 실패했다. 최근 해외의 일차의료를 강화를 위한 수가 정책은 가치 기반 지불(Value based payment) 방식이다." 해외 사례를 참고할 때 국내에서의 일차의료 활성화를 위한 수가 정책이 가치 기반 지불 방식으로 변모할 것이란 전망이 나왔다. 가정의학회는 의약선진국의 정책 변화를 관련 연구소가 주도했다는 점에 착안, 씽크탱크 역할을 맡을 정책연구소를 통해 정책 변화를 도출한다는 계획이다. 5일 가정의학회는 서울힐튼호텔에서 추계학술대회를 개최하고 가정의학회의 일차의료 정책 방향 심포지움을 통해 일차의료 정책연구소의 역할과 발전 방향, 가정의학 일차의료 질관리, 일차의료 지원체계 방안을 살폈다. 서울대의대 가정의학과 조비룡 교수는 해외의 일차의료 정책에 큰 영향을 끼친 몇몇 정책연구소의 현황과 학회에서의 역할 및 가치 기반 지불 개념을 소개해 우리나라에서의 적용 가능성을 논의했다. 선진국은 물론 후진국들에서도 일차의료의 중요성에 대해서는 대체로 의견이 일치하지만 각 국가의 상황은 다르다. 미국과 유럽의 최근 경향은 일차의료에서의 정책 연구를 따로 진행하는 것이고 이러한 정책연구에서 가장 중요한 화두가 수가다. 조 교수는 "일차의료의 활성화는 인두제로도 실패했고, 행위별 수가제로도 실패했다"며 "최근 일차의료를 강화하고자 하는 수가 정책은 가치 기반 지불에 집중된다"고 밝혔다. 그는 "JAMA 연구에 따르면 2005~2015년까지 일차의료 의사들이 10만명당 10명이 늘어나면 1인당 수명이 50일 정도 연장된다는 연구가 있다"며 "이런 결과를 보면 일차의료 의사들이 늘어야 하는데 정반대로 흘러가고 있다"고 지적했다. 이어 "2005~2015년까지 가정의학과 의사들은 미국에서 줄어들고 있고, 전문의는 늘고 있다"며 "연구진은 이런 배경 및 원인에 대해 수가 시스템의 문제로 결론 내렸다"고 밝혔다. 일차의료 활성화가 정책에서 기인한다기 보다는 수가에서 기인하는 부분이 크기 때문에 미국은 2012년부터 일차의료 활성화를 위한 조직을 만들어 위와 같은 연구 결과를 도출했다는 것. 조비룡 교수 조 교수는 "급성질환이 많은 개발도상국에서 선진국이 될 수록 만성질환 관리 중심으로 변모한다"며 "따라서 치료 방식도 사람중심 케어(people-centered care)를 하자는 게 화두가 되고 있다"고 말했다. 그는 "일차의료가 종교라고 하면 사람중심 케어는 화두라고 할 수 있는데 이 개념을 만든 그룹들을 보면 꼭 그룹명에 정책(policy)이 들어가 있다"며 "일차의료는 수가와 정책이 맞물리는 지점이기 때문에 가정의학과는 콜로라도 보건정책 연구소(farley health policy center)나 하버드대 일차의료 연구소(center for primary care), 의협 의료정책연구소 등을 벤치마킹해야 한다"고 강조했다. 그는 "의료정책연구소는 정식 연구원 12명에 매년 18억의 예산 쓰고 그에 걸맞는 상당히 많은 일을 한다"며 "나오는 결과물 자체가 상당히 깔끔하고 각종 온라인에서 제시되는 매체 재료, 자료들이 의협정책연구소에서 만든 것"이라고 설명했다. 일차의료 활성화가 수가 및 정책에 결부되기 때문에 정책의 타당성뿐 아니라 이를 제시하고 여론을 만들어낼 정책 연구소의 역할이 가장 중요하다는 뜻이다. 실제로 미국 가정의학회 정책연구소(robert graham center)는 학회와는 별도로 가정의학 및 일차의료 전반과 관련된 주요 정책 작성에 중점을 두고 있다. 일차의료연구 지원 및 연구 역량 강화를 위해 방문 교수 프로그램과 펠로우쉽 프로그램, 정기적 포럼 개최 등을 개최해 미국 유수 대학의 가정의학과 학회/교수를 결집시키는 역할을 한다. 또 지역에서부터 국제적 수준에 이르는 보건 정책 심의시 정책 입안자들로 하여금 가정의학 및 일차의료의 관점을 반영할 수 있도록 자료를 배포하고 입법자를 대상으로 정책 설명회를 광범위하게 한다. 조 교수는 "로버트 그라함 센터는 수련 과정에서 배운 메디케어 지출 양상이 이들이 수련받은 지역의 지출 양상과 상관있다는 연구 결과를 내놓았다"며 "수련 받은 대로 보험을 지출한다는 점을 도출해 수련과정에 정부 지원을 받는 계기를 마련했다"고 설명했다. 그는 "또 대다수 가정의들이 수련 장소와 가까운 곳에 개업했다는 것도 밝혀냈다"며 "이는 일차의료서비스에 접근성이 떨어지는 지역에서 일차의료 의사들이 수련할 수 있도록 정부 지원 필요하다는 논리를 완성하는 데 기여했다"고 정책연구소의 중요성을 강조했다. 따라서 가정의학회는 대한가정의학회 일차의료 정책연구소(가칭)를 통해 수가 정책 변화를 이끌어내야 한다는 게 조 교수의 제언. 조비룡 교수는 "연구소의 전문적인 연구로 수가 모델을 제시하고 관련자들간의 인적 네트워킹을 구성해야 한다"며 "수가는 의료 형태 변화시킬 수 있는 가장 큰 원동력"이라고 제시했다. 그는 "적은 비용으로 많은 결과물을 내놓겠다는 것이 일차의료이고, 바로 이런 결과물로 비용을 보상받겠다는 게 가치기반 지불방식"이라며 "상담으로 금연을 시켰을 때 특별한 장비가 필요없지만 시간이 경과한 후 폐암, 폐렴에 따른 사회적 손실을 계산하면 가치기반 지불방식이 더 효율적일 수 있다"고 강조했다. 이어 "다만 이런 이론, 당위성을 현실에 적용하기 쉽지 않다는 점에서 정책연구소가 있어야 한다"며 "NEJM 연구에 따르면 42% 의료진들이 향후 이런 지불방식으로 갈 것으로 본다는 결과가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 국가 암 검진 항목에 '폐암'도 추가된 가운데 타당성에 대한 근원적인 질문에 대한 고민이 없었다는 학계 지적이 나왔다. 이대로 사업이 진행되면 일차의료 의사와 환자의 신뢰관계가 깨질 것이라는 우려도 있었다. 대한가정의학회는 4일 서울 그랜드힐튼 호텔에서 개최한 추계 학술대회에서 '폐암 국가검진 이대로 좋은가'를 주제로 심포지엄을 진행했다. 하지만 이 자리에는 폐암 국가검진 도입 반대를 주장하는 사람들만 모여 반쪽짜리로 끝났다는 아쉬움을 남겼다. 대한가정의학회는 4일 서울 그랜드힐튼 호텔에서 개최한 추계 학술대회에서 심포지엄에는 고대의대 예방의학교실 안형식 교수, 서울성모병원 가정의학과 이재호 교수, 은평성모병원 영상의학과 정승은 교수가 발표를 했다. 지정토론에는 국립암센터 서홍관 박사, 건국대병원 이비인후과 이용식 교수가 나섰다. 발표자와 토론자 모두 과잉진단의 문제점을 지적했다. 좌장을 맡은 삼성서울병원 가정의학과 이정권 교수는 세션 시작에 앞서 "3명이 발표하고 2명이 토론하는데 반대 토론자 섭외가 되지 않아 유감스럽다"고 양해를 구했다. 정부는 8월부터 54~74세 폐암 고위험군에 대해 2년마다 저선량 CT를 통한 폐암 검진사업을 실시했다. 종합병원급 이상 230곳이 검진사업에 참여한다. 이재호 교수는 폐암 조기검진이 폐암 사망률을 낮춘다는 근거가 없다는 점을 분명히 했다. 그는 "2000년 이후 폐암 조기검진과 사망률의 상관관계를 연구하기 위한 대규모 연구가 이뤄졌다. 대표적인 게 5만여명을 대상으로 한 미국의 NLST(National Lung Screening Trial)와 1만5000여명을 대상으로 한 유럽의 NELSON 연구"라고 운을 뗐다. 이재호 교수가 발표하고 있는 모습 이 교수에 따르면 NLST 결과는 저선량CT를 통한 폐암 조기검진 환자의 사망률이 20% 줄었다. 하지만 미국 가정의학회는 NLST 결과가 지역사회 여건에서 재현되지 않았기 때문에 권고하기에는 불충분하다고 봤다. NELSON 연구는 지난해 12월 학술대회에서 조기검진의 효과를 발표했지만 저널에 공식적으로 소개되지 않았다는 게 이 교수의 설명이다. 이재호 교수는 "이들 연구는 전제가 있다. 일차의료 의사와 상의 후 저선량CT를 찍는 과정으로 이어진다는 것이다"라며 "우리나라에는 '내 의사'라는 개념이 없다. 선진국은 80% 이상이 주치의를 갖고 있다"고 지적했다. 그러면서 "선진국과 비교할 수 없는 상황에서 1년 동안 14개 의료기관에서 시범사업 후 본사업을 진행했다"라며 "대조군도 없다. 1, 2년 만에 졸속으로 한 결정같다"고 꼬집었다. 이어 "2015년을 기준으로 폐암 검진 고위험군이 270만명이라고 한다. 이들을 대상으로 국가가 임상시험을 하겠다는 것인지 궁금하다"라며 "정부가 검진의 장점만 홍보하고 부작용 피해를 제대로 알리지 않고 있다"고 덧붙였다. 이재호 교수 폐암검진 사업은 일차의료 의사와 환자의 신뢰관계를 깰 수도 있다는 우려를 더했다. 이 교수는 "대형병원 검진은 일차의료에서 최초 접촉 진료 없이 바로 3차 병원 분과 진료가 가능한 창구로 전락했는데 국가검진 확대는 이런 상황을 더 악화시킬 것"이라며 "정부는 검진 확대가 아니라 검진의 득과 실에 대해 주치의와 환자가 의사결정을 내릴 수 있도록 보건의료 체계 정비를 우선 정책으로 해야 한다"고 주장했다. "폐암 조기검진에 국가 개입 타당성 논의 없어 창피" 정승은 교수는 폐암 검진 사업 도입 이전 타당성에 대한 근원적인 논의가 없었던 것에 대해 "창피하다"고 표현했다. 정승은 교수 정 교수는 "검진을 국가기관에서 해야 하는 것에 대한 논란은 없었고 검진 기관 선정 조건에 대해서만 이야기한 것은 의료계 전체에서 창피한 일"이라며 "국가에서 시행해야 하는 암 검진으로서 근거가 충분한 것인지 영상의학회 등에서 한 번도 심도 있는 논의를 한 적 없다"고 말했다. 그는 자신의 80대 아버지 사례를 소개했다. COPD가 심해 장애 판정을 받은 정 교수의 아버지는 약 5년 전 폐CT를 찍었다 종괴를 발견했다. 다학제 협진 결과 정 교수는 아버지의 폐에서 보이는 종괴가 암인지를 검사하기 위한 처치를 하지 않기로 했다. COPD가 너무 심해서 암 여부를 판단하기 위한 침습적 행위가 환자에게 더 힘들 것이라는 판단을 내렸기 때문이다. 정 교수는 "아버지와 같은 케이스가 굉장히 많은데 딸이 의사, 그것도 영상의학과가 아닌 상황에서 맞춤형 진료를 할 수 있을지 의문"이라고 털어놨다. 그러면서 "폐암 검진에서 국가의 개입에 대한 고민 없이 시행된 것은 안타깝지만 이미 시작돼 버린 사업인 만큼 질 관리에 대한 고민을 적극적으로 해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이인복 기자자동차 사고가 벌어졌다. 운행하지 못할 정도가 되었지만 정비사의 응급 납땜으로 우선은 주행이 가능한 상태가 됐다. 보험사에서 이제 주행이 가능하니 우선 차를 끌고 가라고 한다. 운전자도 정비사도 황당하지만 더 이상의 수리가 필요하면 다시 정밀 검사를 받아 주행이 불가능하다는 사실을 입증해야 한다고 한다. 운전사도 정비사도 불안하지만 어쩔 수 없이 차를 끌고 간다. 그 차가 다시 사고가 날 확률이 얼마나 되겠는가. 한 골다공증 전문의가 현재의 급여 기준을 설명하며 비유한 내용 중 일부다. 급격한 고령화 사회로 접어들면서 골다공증성 골절에 대한 경각심이 높아지고 있지만 여전히 약제에 대한 급여 기준은 세계 흐름을 역행하고 있어 대책이 필요하다는 지적이 나오고 있다. 골절을 예방하는 것에 초점을 맞춰야 하는 급여 기준이 오히려 골절환자를 만드는 위험한 방향으로 가고 있다는 것이다. 최근 골다공증 1차 치료제로 기준이 변경된 프롤리아(데노수맙)에 대한 얘기다. 전문가 지적에 1차 치료 약제로 급여 확대…한계는 여전 정부는 지난 2017년 물질인 RANKL(Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand)을 타겟으로 강력한 골 흡수 억제 효과를 보이는 골다공증 신약 데노수맙을 허가했다. 다만 비용효과성을 고려해 1차 치료제인 비스포스포네이트(BP)로 효과를 보지 못한 환자에 한해 2차 치료제로 급여를 제한했다. 전문가들은 데노수맙의 급여권 진입에 대해 환영의 뜻을 보였지만 여전한 한계론을 지적했다. 이미 세계적으로 1차 치료제로 쓰이고 있는 약을 단순히 가격적 측면에서 접근해 2차 치료제로 제한한 것에 대한 지적이다. 실제로 FREEDOM 임상연구에서 폐경 후 여성을 대상으로 진행된 임상을 보면 데노수맙 투여군은 대조군에 비해 척추골절은 무려 68%나 줄였으며 고관절 골절은 40%, 비 척추 골절은 20%나 줄이는 강력한 효과를 입증했다. 또한 TTI, TTR, STAND 연구를 통해 BP 제제에서 데노수맙으로 약제를 전환할 경우에도 척추와 고관절 등에서 더욱 우수한 골밀도 개선 효과를 보인다는 것도 증명했다. 이러한 연구들이 쏟아지면서 전문가들의 지적은 더욱 쇄도하기 시작했다. 이미 미국과 호주, 캐나다, 유럽에서는 1차 치료제로 쓰이고 있는 약을 굳이 2차 치료제로 묶어 놓을 필요가 있느냐는 비판이다. 이로 인해 대한골다공증학회와 대한골대사학회는 연이은 공청회와 토론회를 통해 이러한 문제를 지적했고 정부는 결국 지난 4월 1일 데노수맙에 대한 급여 기준을 대폭 개정하기 이른다. 하지만 급여 기준이 대폭 개정돼 1차 치료제로 편입됐는데도 잡음은 여전히 무성하다. 비록 급여는 확대됐지만 지나친 기준으로 인해 오히려 환자들의 골절을 더욱 부추기고 있다는 지적이 쏟아진다. 그렇다면 정부가 개정한 급여기준의 세부 내용은 무엇일까. 우선 6개월마다 투여하는 데노수맙을 1년마다 DEXA검사를 받도록 규정했다. 추적 검사를 통해 T-Score가 -2.5 이하로 유지돼야 급여가 적용되는 셈이다. 전문가들이 지적하는 부분은 바로 이러한 추적 검사와 T-Score에 대한 기준 때문이다. 결국 조금이라도 환자가 나아질 경우 약을 쓸 수 없는 상황이 벌어지는 이유다. 6개월 마다 DEXA 추적검사 근거 미약 "유례없는 기준" 서두에서 골다공증 전문의가 설명한 비유는 바로 이러한 문제를 지적하고 있다. 가령 T-Score가 -2.6이라 데노수맙을 처방했지만 추적검사에서 -2.4가 나온다면 더 이상의 처방은 급여를 받지 못하게 되는 이유다. 관동의대 내분비내과 김세화 교수는 "데노수맙은 6개월 동안 약효과 지속된다는 점에서 순응도가 매우 높고 효과 또한 기대할만한 약이다"며 "하지만 치료 중 T-Score가 -2.5 안으로 들어와 버리면 곧바로 급여가 끊기는 것이 현재의 급여기준"이라고 지적했다. 그는 이어 "결국 뛰어난 약효로 이제서야 치료 효과가 나타나고 있는 시점에 치료를 중단해야 하는 상황에 놓이는 셈"이라며 "결국 악화되면 다시 약을 처방하고 조금 좋아지면 약을 끊어야 하는 악순환이 반복되고 있는 것"이라고 강조했다. 대부분의 전문가들도 이러한 문제를 가장 심각하게 접근하고 있다. 전 세계적으로 DEXA 검사를 이렇게 빈번하게 진행하는 예가 없다는 것이다. 더욱이 데노수맙을 처방하기 위해서는 사실상 무조건 DEXA 검사를 해야 하는 문제도 불필요한 비용 낭비는 물론 방사선 노출 등의 문제가 있다는 지적도 내놓고 있다. 길어야 1년이라는 시간동안 골밀도가 크게 변화하지 않는데도 굳이 약을 쓰기 위해 계속해서 검사를 돌려야 하는 것은 비합리적이라는 지적이다. 실제로 국제골밀도검사학회(ISCD)의 가이드라인을 보면 DEXA 추적 검사는 최대한 장기적으로 하는 것이 좋다고 권고하고 있다. 또한 미국 가정의학회(AAFP)도 DEXA 스캔을 2년 이내로는 하지 말라고 권고하고 있다. 큰 변화를 기대할 수 없다는 이유에서다. 건국의대 정형외과 김태영 교수는 "세계 어느 나라에서도 데노수맙을 포함해 약제를 쓰기 위해 계속해서 DEXA를 진행하라는 기준이 있는 곳은 없다"며 "오히려 최대한 장기적으로 추적하라는 권고가 대부분인데 이를 역행하고 있는 셈"이라고 꼬집었다. 이어 그는 "특히나 DEXA 또한 방사선 노출에서 자유로울 수 없는데다 비용도 만만치 않다는 점에서 검사 비용이 계속해서 늘어나며 의료비 증가만 가져올 것"이라며 "적어도 1년~2년 정도로는 유예하는 것이 합리적이다"고 덧붙였다. 급여 중단으로 인한 치료 포기 우려…골감소증 예방도 구멍 문제는 비단 이러한 추적 검사 기준에만 있는 것이 아니다. T-Score -2.4라는 수치도 이미 골다공증과 골감소증의 경계선으로 매우 높은 골절 위험을 가지고 있지만 이에 대한 처방에는 구멍이 뚫린다는 점도 전문가들의 우려 중 하나다. 골감소증과 골다공증의 경계가 매우 모호한데다 골절에 대한 위험성은 크게 차이가 없는데도 불과 0.1 수치 차이로 처방이 갈리는 것은 위험하다는 지적이다. 건국의대 정형외과 김태영 교수는 "골감소증과 골다공증은 연속선상에 함께 있다고 봐야 한다"며 "실제로 골감소증이 골절 비율은 좀 더 낮은 것은 사실이지만 건수는 훨씬 많다는 점을 주목해야 한다"고 설명했다. 계명의대 정형외과 조호찬 교수도 "척추 골밀도가 10% 감소할때마다 골절 위험은 2배씩 증가한다"며 "이미 세계적으로 데노수맙을 예방적 치료로 쓰고 있는 상황에서 현재 국내 급여 기준은 역행하고 있는 기조가 있다"고 지적했다. 이로 인해 치료 포기율이 늘어나는 것도 심각한 문제 중의 하나다. 이미 데노수맙으로 치료 효과가 나타나고 있는데도 급여기준으로 인해 약물을 중단하게 된다면 치료 포기로 이어질 수 있다는 것이다. 특히 데노수맙의 투여를 중단하게 되면 급격하게 골절 위험이 높아진다는 연구가 지속적으로 나오면서 대책이 시급하다는 의견이 이어지고 있다. 실제로 FREEDOM 및 연장연구인 FREEDOM Extension 자료를 후향적으로 분석한 결과 데노수맙을 맞다가 중단한 1001명 중 투약 기간에는 100인당 척추 골절 발생률이 1.2건에 불과했지만 투약을 중단하자 7.1 건으로 무려 6배가 늘어났다. 또한 데노수맙을 중단하자 다발성 척추골절 발생(95% CI)도 치료 전 혹은 치료기간 중 척추골절이 있었던 군에서 척추골절이 없던 군에 비해 3.9(2.1-7.2)배나 높아졌다. 이러한 연구 결과들은 데노수맙의 처방이 늘어나면서 계속해서 도출되고 있다. 지난해 미국 골대사학회(ASBMR)에서도 데노수맙 투여 중단이 골절 위험을 크게 높인다는 결과가 나왔으며 올해 국내 골대사학회에서도 이같은 문제들이 지적된 바 있다. 아주의대 내분비내과 최용준 교수는 "급여 기준으로 인해 데노수맙을 중단하게 되면 치료 전 수준으로 돌아가는 것은 물론 골절 위험성이 더욱 커지게 된다"며 "오히려 약을 써서 환자의 상태가 더욱 나빠진다는 의미"라고 꼬집었다. 대한골대사학회 정호연 이사장(경희의대)은 "골대사학회 조사에서 65세 이상의 골감소증 환자의 경우 약을 쓰는 것이 오히려 사회, 경제적 비용이 감소했다는 결과가 나왔다"며 "환자의 상태에 따라 DEXA 검사 간격을 조정하고 적어도 골절력을 가진 골감소증 환자만큼이라도 처방을 유지할 수 있도록 하는 탄력적 급여기준이 필요하다"고 밝혔다. |편집자주|'급․기․야'는 '급여기준 이젠 이야기 할 때'의 줄임말로, 건강보험 재정절감 때문에 제한적인 의약품 및 치료행위 등의 급여기준을 개선해, 환자의 의료서비스 혜택 확대를 추구하는 메디칼타임즈의 특별 기획 컨텐츠입니다.

메디칼타임즈=이지현 기자환자가 한 의료기관에서 지속적으로 진료를 받으면 사망률은 물론 의료비용을 줄일 수 있다는 연구 결과가 나와 주목된다. 특히 의료쇼핑을 위해 이 병원 저 병원을 전전하는 환자들이 늘고 있는 시점이라 더욱 의미가 있다. 서울대병원 조비룡, 신동욱 교수 연구팀(가정의학과)은 국민건강보험공단자료를 이용해 지난 2003년부터 2004년까지 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 심혈관계 위험 질환으로 진단받은 환자 4만7433명을 대상으로 조사를 실시했다. 좌: 조비룡 교수, 우: 신동욱 교수 지금까지 일차의료의 활성화와 질 유지 측면에서 '진료의 지속성'이 중요하다는 주장은 계속 제기됐지만 실제로 한 의료기관에서 지속적으로 진료를 받는 것이 건강 상태를 개선하고 의료비를 줄이는 지에 대한 근거는 부족했다. 연구팀은 이번 조사를 통해 진료의 지속성이 질병관리와 의료비의 두 가지 측면에서 중요하다는 것을 실증적으로 밝혔다는 데 의미가 크다고 봤다. 이를 위해 연구팀은 같은 의료기관을 방문한 정도(진료의 지속성 지표, continuity of care index)가 높은 군과 낮은 군으로 나눈 후, 5년간 추적 관찰했다. 그 결과 '진료의 지속성'이 낮은 군이 높은 군에 비해 심근경색 발생률은 1.57배, 뇌경색 발생률은 1.44배, 심혈관질환 사망률은 1.3배로 전체 사망률은 1.12배 높게 나타났다. 즉, 한 의료기관에서 지속적으로 진료를 받은 환자의 건강상태가 양호했다. 또 진료의 지속성은 관찰 기간 동안(5년간)에 쓴 해당 질환의 진료비(약제비 제외)에서도 차이가 났다. 여러 의료기관을 다닌 환자들은 약 205만원을 쓴 반면, 한 의료기관을 다닌 환자들의 약 145만원을 지출한 데 그쳤다. 특히 입원비용에서 차이가 많이 났다. 신동욱 교수는 "의사가 같은 환자를 지속적으로 보면 문제를 더 빨리 찾고, 예방상담 등의 진료를 더 잘 제공한다"며 "환자들이 자기 관리를 더 잘하고, 약물치료 권고를 더 잘 지키는 경향이 있다"고 말했다. 이어 "기존 연구에서 한 의사에게서 지속적으로 진료 받는 환자들이 고혈압이나 당뇨조절이 더 잘됐다는 보고가 있는데, 이 연구는 그 연장선에서 사망률의 변화라는 최종적인 결과를 본 최초의 연구"라고 설명했다. 연구 책임자인 조비룡 교수는 "한 의료진에게 지속적으로 진료를 받을수록 입원비용이 감소, 결과적으로 전체 의료비가 줄어드는 것으로 나타났다"고 밝혔다. 그는 "의사와 환자가 지속적인 관계를 통해 신뢰관계와 만족도를 높이고 일차의료체계를 구축하면 결과적으로 국가의 만성질환 관리와 의료비용 절감에 도움이 될 것"이라고 분석했다. 한편, 이번 연구는 일차의료에 관한 세계 최고의 권위지로 알려진 미국 가정의학회지(Annals of Family Medicine 誌) 최신호에 발표됐다.